반갑습니다.

서울 서초동 법무법인 라움(대표 부종식 변호사) 공공행정센터 정관영 파트너 변호사실입니다. 

오늘은 중요한 최신 판례에 따른 법률 자문을 하고자 합니다. 

오늘의 질문

병원의 요양급여에 대한 부당이득징수 처분(요양급여비용 환수 처분)을 할 때, 본인부담금에 대해서 감액하지 않는 것이 위법한 것인지요?

답변

병원의 요양급여에 대한 부당이득징수 처분(요양급여비용 환수 처분)을 할 때, 건보공단이 공단 부담금만 일부 감액하고, 본인부담금에 대해서 감액하지 않는 것이 위법할 수 있습니다. ​​

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즉, 건보공단은 환수(징수) 처분을 할 때 본인부담금에 대해서도 감액해야 한다면 

공단부담금과 함께 감액해야 한다는 취지의 판결입니다. 

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대법원 판례 해설과 법률자문

최근 대법원에서는, 국민건강보험공단의 내부 재량준칙을 기준으로 하여, 

본인부담금에 대해서는 전혀 감액하지 않고 공단부담금만 감액한 것에 관하여 

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‘구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위이고, 그 취지가 공단부담금에 관하여만 적용되고 가입자 등으로부터 받은 본인일부부담금에 관하여는 적용되지 않는다고 보기 어렵다’고 판시하여, 

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본인부담금을 감액하지 않은 점에 관하여 위법하다는 취지의 판결을 한 바 있습니다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결 요양급여비용환수처분취소 등 참조).

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사안에 따라서는, 요양기관, 병원, 의원에 대한 요양급여비용 환수처분(부당이득징수 처분)에 있어서, 본인부담금은 전혀 감액한 바가 없고 2) 공단부담금만 일부 감액한 점, 3) 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설․운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 할 것입니다. 

따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수한 점에 대해서는, 건보 공단의 위법 부당한 잘못이 있을 수 있습니다. ​​

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향후 행정과 판례의 예측

이에 대해서 건보 공단은 본인부담금도 함께 감액하는 재처분을 진행 중이고, 내부 지침도 변경을 하고 있는 것으로 판단됩니다.

이는 앞으로 모든 관련된 요양급여 환수(부당이득징수)에 적용될 중요한 판례입니다.​​

병원의 요양급여에 대한 부당이득징수 처분(요양급여비용 환수 처분)에 대해서는, 현재 계속해서 대법원 판결과 하급심 판결들이 새로 나오고 엇갈리고 있습니다. 

앞으로도 법원의 판례와 건보 공단의 행정에 대해서, 면밀히 주목할 필요가 있습니다. 

자세한 사항은 언제든지 문의 주시기 바랍니다.

고맙습니다. ​​