안녕하세요. 

법무법인 라움(대표 부종식 변호사) 정관영 파트너 변호사실입니다. 

오늘은 최신 판례 사안으로 구성된 법률자문을 소개합니다. ​​

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오늘의 질의

의료인이 의료법을 위반하여 다른 의료인 명의로 의료기관을 개설한 경우, 국민건강보험법상 요양급여 비용의 지급 청구를 못할까요?​​

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답변

의료인이 의료법을 위반하여 다른 의료인 명의로 의료기관을 개설한 경우, 국민건강보험법상 요양급여 비용에 대하여, 

그 사정만으로 요양급여에 대한 비용 지급을 거부 할 수 없습니다. ​

아래 문제가 된 사건의 사실관계와, 대법원 판례 내용을 소개 드립니다. ​​

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사실관계와 처분의 경위

원고는 안산시 소재 ‘OO○○병원’(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설·운영하고 있는 자이다. 이 사건 병원의 의료기관 개설신고는 2008. 6. 24.부터 2011. 10. 16.까지 소외 1, 소외 2의 공동 명의로, 2011. 10. 17.부터 2012. 8. 20.까지 소외 1 단독 명의로, 2012. 8. 21.부터 2012. 8. 23.까지 소외 1, 원고의 공동 명의로, 2012. 8. 24.부터 원고 단독 명의로 각 되었다.

나. 피고(국민건강보험공단)는 대구지방검찰청 서부지청으로부터 “이 사건 병원은 이중개설·운영금지를 규정한 의료법 제33조 제8항을 위반하였다.”는 통보를 받았다. 이에 피고는 2014. 1. 29. 원고에게 “이 사건 병원은 의료법에 따라 개설된 의료기관으로 볼 수 없으므로, 건강보험 요양급여비용을 청구할 수 있는 자격이 없다.”는 이유로, 진료비 지급거부처분(2013. 12. 27.부터의 요양급여비용, 이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

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대법원 판례 내용

대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 [진료비지급보류정지처분취소청구] 

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1. 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 같다고 보기 어렵다. 따라서 국민건강보험법에 의하여 요양기관으로 인정되는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’의 범위는 이러한 국민건강보험법과 의료법의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하는 기관으로서 적합한지를 고려하여 판단하여야 한다.

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2. 그리고 비록 의료법 제33조 제8항 본문(중복개설금지 조항), 제4조 제2항(명의차용개설금지 조항)은 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서는 본질적인 차이가 없고, 또한 그 의료기관의 개설 명의자인 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 의료법이 위 각 의료법 조항을 위반하여 의료기관을 개설·운영하는 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대하여 처벌규정을 두지 아니한 것도 이를 고려한 것으로 보인다.

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3. 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하였다면, 설령 이미 다른 의료기관을 개설․운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 개설․운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 위 의료기관을 개설․운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 위 의료기관이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관인 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에 해당하지 아니한다는 이유로 그 요양급여에 대한 비용 지급을 거부하거나, 위 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다는 이유로 요양급여비용 상당액을 환수할 수는 없다. (대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결)

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이 사건은 , 피고 국민건강보험공단이 이 사건 소송계속 중인 2019. 6. 18. 이 사건 처분(진료비 지급거부처분)을 직권 취소했습니다. ​

판례 자문의 결과

의료인이 의료법을 위반하여 다른 의료인 명의로 의료기관을 개설한 경우,

​국민건강보험법상 요양급여 비용에 대하여, 

​그 사정만으로 요양급여에 대한 비용 지급을 거부 할 수는 없습니다.

​즉 국민건강보험공단은 이 사안에서 진료비 지급거부처분을 스스로 취소(직권취소)하였습니다. 

​요양급여 관련 행정 형사 사건에 대해서 자세한 사항이 궁금하시면, 

​법무법인 라움 정관영 변호사실에 연락주시기를 바랍니다. ​​

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